Durante la colocación de implantes dentales a nivel de los molares superiores, el profesional se enfrenta a menudo a la falta de volumen óseo.
Esta situación se debe a la presencia, a este nivel, del seno maxilar, que es una cavidad llena de aire. Por consiguiente, la colocación de implantes en esta zona requiere a veces, la realización de una elevación del suelo del seno maxilar.
La elevación del suelo del seno maxilar consiste en cubrir el fondo del seno maxilar mediante un injerto óseo.
Naturaleza del injerto óseo
En la mayoría de los casos, el injerto óseo es un sustitutivo óseo de origen sintético. Lo que evita tener que realizar una extracción ósea.
La técnica del injerto
Para colocar el injerto, hay que abrir un acceso al interior del seno. Para ello se utilizan principalmente dos técnicas:
El acceso lateral o técnica de Cadwell-Luc
Permite realizar injertos de volumen importante. Se abre una pequeña puerta en la pared externa del seno maxilar, lo que permite obtener un amplio acceso con una visibilidad máxima de la zona operatoria.
La anestesia debe ser profunda en el vestíbulo introduciendo toda la aguja hasta el fondo, de forma que llegue bien a todo el seno maxilar. Hay que anestesiar también el paladar, ya que es el suelo del seno maxilar.
Se busca el abultamiento que hace la apófisis cigomática del maxilar por encima del primer molar superior y se eleva la encía hacia arriba para dejarlo al descubierto. Es por donde vamos a hacer el acceso al interior del seno maxilar.
La ventana debe ser ovoidal, no rectangular, para que no haya aristas cortantes, y su parte inferior debe estar justo por encima del paladar. Esta altura se mide viendo la linea del paladar o plano palatino en la radiografía panorámica o en el escáner. Conviene que la parte inferior de la ventana esté 1mm o 2mm por encima de dicho plano palatino para poder despegar bien la membrana de Schneider.
Se fresa la ventana muy suavemente ya que es una cortical muy fina, muchas veces como cáscara de huevo. Para ello se utiliza una fresa de tungsteno desgastada o una fresa de diamante, fresando con cuidado para no rasgar la membrana mucosa que recubre el interior del seno maxilar o membrana de Schneider. El grosor tanto de la lámina cortical como de la membrana de Schneidr varía de unas personas a otras,pero siempre es muy delicada.
Una vez fresada la ventana, queda en medio una lámina ósea ovoidal que al tocarla suavemente hacia adentro, hace que se mueva la membrana, indicando que esa lámina central está aislada del resto de la cortical y por lo tanto ya hemos abierto la ventana.
Entonces empezamos por abajo a despegar suavemente la membrana,con un instrumento romo especial semejante a la espátula de composite. Se va despegando la membrana de toda la parte inferior del seno maxilar hasta encontrarse con la pared interna, contigua a las fosas nasales,que va ascendiendo. A la vez hay que despegar un poco la parte anterior y superior,para que la membrana no esté en tensión y así no se desgarre mientras la despegamos.
Una vez liberada la mebrana de Schneider, se abate hacia arriba y comienza el relleno para que se forme el hueso en el que se atornillarán el o los implantes. Se introduce primero una membrana de factores de crecimiento para que proteja la membrana de Schneider.
A continuación, la croqueta hecha de factores activados y biomaterial de relleno como Bio-Oss, o Apatos de OsteoBiol a los que se puede añadir hueso autólogo obtenido de otras zonas de la boca, como puede ser el fresado de otros implantes, o la tuberosidad del maxilar superior, o la rama ascendente de la mandíbula.
Para terminar, por fuera de la ventana, para protegerla, se pone una membrana de fibrina que obtenemos a la vez que los factores de crecimiento. Luego se cose por encima la encía.
Tiempo de espera para poner los implantes tras la elevación.
Depende del grosor del hueso alveolar sobre el que se hace la elevación del suelo del seno maxilar. También de la naturaleza del relleno del injerto:
Si el hueso mide 3 o 4mm de longitud:
- Si el relleno es de solo biomaterial,6 meses.
- Si es solo hueso autólogo, 3 meses.
- Si es mezcla de los dos, el tiempo depende de la proporción de cada uno de ellos.
Si el hueso mide 1mm ,se esperan de 9 meses a 1 año según el material de relleno.
Si el hueso mide 5 o más mm. se pueden poner los implantes en el momento de la elevación. En este caso una vez abierta la ventana,a veces se ponen primero los implantes y luego se introduce el relleno. Otras veces, primero se pone el relleno, y luego los implantes.
El acceso crestal (o técnica del osteótomos)
Dicha técnica se reserva a los injertos de volumen reducido. Se empuja el material al fondo del seno, a través del hueco abierto por la perforación de los implantes.
Dependiendo de la situación, se pueden colocar los implantes a la vez que el injerto óseo.
El hueso tiene que tener 5 o más mm. para que la elevación de seno sea efectiva.
Si la elevación que hacemos es de sólo 2mm o 3mm. a veces no se introduce biomaterial. Parece ser que se forma hueso de todas formas.
Si queremos elevar más de 3mm, tenemos que introducir por vía crestal una mebrana hecha factores de crecimiento, o una “croqueta” hecha de factores de crecimiento mezclados con un biomaterial y con hueso autólogo si es que lo hemos obtenido.
Esta técnica tiene mejor post-operatorio que la ventana lateral de Cadwell-Luc, aunque no se ve tan bien como con la ventana lateral lo que estamos haciendo en el interior del seno maxilar. Hoy en día,se reserva la técnica lateral para los casos que necesiten mucho relleno.
Contraindicaciones de la elevación de seno
Aunque son raras las contraindicaciones, como en toda intervención quirúrgica, se debe controlar de antemano el estado de salud del paciente.
También debe prestarse especial atención al estado del seno y, en caso de duda, pedir la opinión de un otorrinolaringólogo.
Efectos de la operación
Los efectos operatorios de la elevación de senos son sencillos y poco dolorosos.
Como después de toda intervención quirúrgica, puede aparecer un edema, una ligera hemorragia o un hematoma. En cualquier caso, es imperativo seguir la prescripción facultativa y los consejos de su cirujano.
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