La greffe osseuse intra-sinusienne ou rehaussement du plancher du sinus

Injerto óseo intrasinusal

Pendant la mise en place d’implants dentaires au niveau des molaires supérieures, le professionnel rencontre souvent des problèmes de manque de masse osseuse.

Cela est dû à la présence à ce niveau du sinus maxillaire, qui est une cavité remplie d’air. C’est pourquoi la mise en place d’implants dans cette zone requiert parfois de rehausser le plancher du sinus maxillaire.

Le rehaussement du plancher du sinus maxillaire consiste à combler le fond du sinus maxillaire avec un greffon osseux.

Nature du greffon osseux

Dans la plupart des cas, le greffon osseux est un substitut osseux d’origine synthétique, ce qui évite d’avoir à pratiquer un prélèvement d’os.

La technique de la greffe

Pour placer le greffon, il faut permettre un accès à l’intérieur du sinus, ce pourquoi on utilise principalement deux techniques :

elevacion-seno

Par voie latérale ou technique de Cadwell-Luc

Cette technique permet de réaliser des greffes de grand volume. On ouvre une petite fenêtre sur la paroi externe du sinus maxillaire, qui permet d’obtenir un large accès avec une visibilité maximale de la zone opératoire.

L’anesthésie doit être profonde dans le vestibule, en introduisant toute l’aiguille jusqu’au fond de façon à ce qu’elle arrive bien à la totalité du sinus. Il faut anesthésier aussi le palais, qui est le plancher du sinus maxillaire.

On cherche le renflement produit par l’apophyse zygomatique du maxillaire au-dessus de la première molaire supérieure et on relève la gencive vers le haut pour la laisser à nu. C’est par là que nous allons avoir accès à l’intérieur du sinus maxillaire.

La fenêtre doit être ovoïdale, pas rectangulaire, pour qu’il n’y ait pas d’arêtes coupantes, et sa partie inférieure doit se trouver juste au-dessus du palais. Cette hauteur se mesure sur la radiographie panoramique ou sur le scanner, en voyant la ligne du palais ou plan palatin. La partie de la fenêtre devra se trouver 1 ou 2 mm au-dessus de ce plan palatin pour pouvoir bien décoller la membrane de Schneider.

La fenêtre est fraisée très délicatement car c’est une corticale très fine, très souvent comme une coquille d’œuf. Pour cela, on utilise une fraise boule tungstène émoussée ou une fraise boule diamant. On fraise avec précaution pour ne pas déchirer la membrane muqueuse qui recouvre l’intérieur du sinus ou membrane de Schneider. L’épaisseur de la corticale comme de la membrane de Schneider varie d’un individu à l’autre, mais elle reste dans tous les cas très fine et délicate.

Une fois la fenêtre fraisée, il reste au milieu un volet osseux ovoïdal qui, si on le pousse doucement vers l’intérieur, fait bouger la membrane, indiquant que ce volet central est isolé du reste de la corticale et que par conséquent, nous avons bien ouvert la fenêtre.

Nous commençons alors à décoller doucement la membrane par le bas, avec un instrument émoussé spécial similaire à la spatule composite. On décolle la membrane de toute la partie inférieure du sinus maxillaire jusqu’à la paroi interne, contigüe aux fosses nasales, qui va en ascendant. En même temps, il faut décoller un peu la partie antérieure et supérieure, pour ne pas trop tendre la membrane et éviter qu’elle ne se déchire pendant le décollement.

Une fois que la membrane de Schneider est dégagée, on la rabat vers le haut et on commence à combler pour que se forme l’os où seront vissés le ou les implants. On introduit d’abord une membrane riche en facteurs de croissance pour qu’elle protège la membrane de Schneider.

Ensuite on comble avec un mélange de facteurs activés et un biomatériau de comblement (par exemple Bio-Oss) ou Apatos d’OsteoBiol, auquel on peut ajouter de l’os autologue obtenu d’autres zones de la bouche, comme par exemple du fraisage d’autres implants, de la tubérosité du maxillaire supérieur ou de la branche montante de la mandibule.

Pour finir, hors de la fenêtre et pour la protéger, on applique une membrane de fibrine que nous obtenons en même temps que les facteurs de croissance. Ensuite, on coud la gencive par-dessus.

 

Temps d’attente pour la pose d’implants apres le rehaussement

Cela dépend de l’épaisseur de l’os alvéolaire sur lequel est pratiqué le rehaussement du plancher du sinus maxillaire, ainsi que de la nature du comblement de la greffe :

Si l’os mesure 3 ou 4 mm de longueur :

  • Si le comblement est en biomatériau uniquement, 6 mois.
  • Si le comblement est seulement à base d’os autologue, 3 mois.
  • Si c’est un mélange des deux, le temps dépendra de la proportion de chacun d’eux.

Si l’os mesure 1 mm, on attendra de 9 mois à 1 an suivant le matériau de comblement.

Si l’os mesure 5 mm ou plus, il est possible de poser les implants au moment du rehaussement. Dans ce cas, une fois la fenêtre ouverte, soit on met d’abord en place les implants puis le comblement, soit l’inverse, d’abord le comblement, puis les implants.

La voie crestale (ou technique des ostéotomes)

Cette technique est réservée aux greffes de petit volume. On pousse le matériau au fond du sinus à travers le trou de forage des implants.
Suivant la situation, il est possible de mettre en place les implants au même moment que le greffon osseux.

L’os doit mesurer au moins 5 mm pour que le rehaussement du sinus soit effectif.

Si le rehaussement que nous pratiquons n’est que de 2 ou 3 mm, il arrive qu’on n’introduise pas de biomatériau et il semble que l’os se régénère de toute façon.

Si on souhaite rehausser de plus de 3 mm, il faudra introduire par voie crestale une membrane de facteurs de croissance ou un comblement à base de facteurs de croissance mélangé à un biomatériau et à de l’os autologue, si toutefois nous avons pu en prélever.

Cette technique présente un meilleur postopératoire que la fenêtre latérale de Cadwell-Luc, même si la visibilité est moins bonne à l’intérieur du sinus maxillaire. Actuellement, la technique latérale est réservée aux cas qui requièrent un comblement important.

Contre-indications du rehaussement du sinus

Bien que les contre-indications soient rares, comme dans toute intervention chirurgicale, on contrôlera au préalable l’état de santé du patient.

On fera aussi très attention à l’état du sinus et en cas doute, on demandera l’opinion d’un ORL.

Suites de l’opération

Les suites postopératoires du rehaussement du sinus sont simples et peu douloureuses.

Comme après toute intervention chirurgicale, un œdème, un léger saignement ou un hématome peuvent apparaître. Il est dans tous les cas impératif de suivre la prescription et les conseils de votre chirurgien.

Plus d’information

Si vous souhaitez en savoir plus sur les implants dentaires, cliquez sur le lien suivant : Information actualisée sur les implants dentaires.